Le cancer chez l’enfant est une maladie curable dans la grande majorité des cas. Il s’agit cependant d’une urgence diagnostique et thérapeutique. Savoir gérer un enfant atteint de cancer au diagnostic ou au cours de son traitement a un impact sur ses chances de guérison et sa qualité de vie. Cette prise en charge doit être adaptée aux ressources et doit être l’objet d’un consensus au sein de l’équipe.
Étudiant, médecin généraliste, pédiatre ou autre spécialiste ainsi que l’infirmier peut être confronté à ces situations d’urgence.
Cette application vient en complément du livre « Les urgences en oncologie pédiatrique » reprend les principales conduites pratiques allant du diagnostic, au traitement et surveillance des enfants atteints de cancer de manière synthétique.
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Les urgences en oncologie pédiatrique à portée de main.
Les urgences en oncologie pédiatrique
Quand parle-t-on de fièvre et neutropénie?
Une fièvre avec une température > 38.3°C ou > 38.0°C recontrôlée après 1 heure. Une neutropénie avec un taux de PNN < 1500/mm3 ou attendu dans les 48 heures (Considérée sévère si <500/mm3 et très sévère si <100/mm3 ) Signes de gravité : . Douleurs...
Quelle évaluation clinique initiale?
Informations à prendre : Hospitalisation récente ? Infection récente documentée ? Antibioprophylaxie ? Colonisation ? Comorbidités (chirurgie récente, …) ? Protocole thérapeutique ? Dernières chimiothérapies ? Statut de la maladie ? Examen clinique: Etat hémodynamique...
Bien réaliser les hémocultures
Quand prélever? Le plus tôt possible après constatation de la fièvre, avant la mise en route d’antibiothérapie, en cas d'hypothermie, frissons, marbrures ou sueurs. Quel volume et combien la répéter? Deux à trois paires d’hémocultures par 24h , espacées de 30 à 60...
De quoi s’agit-il ?
Le syndrome de lyse tumorale Lyse des cellules tumorales (spontanée et/ou chimiothérapie) Les perturbations métaboliques Hyperkaliémie (Troubles du rythme cardiaque) Hyperphosphatémie (Néphrocalcinose) --> Hypocalcémie (Convulsions, troubles du rythme cardiaque)...
Quand y penser?
Facteurs de risque La maladie +++ Forte masse tumorale: leucémie, lymphome non hodgkinien... LDH élevée Le traitement Chimiothérapie aplasiante Le patient Atteinte rénale (Deshydratation, sepsis, toxicité médicamenteuse…)
Comment le confirmer?
Critères biologiques Uricémie > 476 mmol (80 mg) /l ou ↑ 25% Kaliémie > 6.0 mEq/l ou ↑ 25% Phosphorémie > 2,1 mmol (66 mg)/l (Enf) ou 1,45 mmol (45 mg)/l (Ad) ou ↑ 25% Calcémie < 1,75 mmol (70 mg)/l ou ↓ 25% --> Possible évolution vers l'insuffisance...
Quelles sont les types de douleurs?
Douleur nociceptive Stimulation des terminaisons nociceptives par lésion directe (Plaie, compression mécanique, infiltration tumorale, processus inflammatoire, processus ischémique) Douleur neuropathique Lésion du système nerveux central ou périphérique (Tumeur,...
Comment s’exprime la douleur?
La douleur nociceptive Peut être localisée, aiguë, continue, pulsatile ou ressentie comme une pression. Peut être sourde, mal localisée, profonde s’accompagnant parfois de nausées. La douleur neuropathique A type de brûlures, de picotement, de sensation chaud/froid...
Quand et comment faire une autévaluation de la douleur?
Échelle visuelle analogique (EVA) A partir de 4 à 6 ans Réglette échelonnée de 0 à 10 : « pas de douleur » ou « pas mal du tout » à l’extrémité basse et « douleur très forte » ou « très très mal » à l’extrémité haute. L’enfant doit positionner un curseur « aussi...
Toxicité hématologique?
Fonction du protocole: apparaît dès le 3ème ou 4ème jour, nadir vers 8ème -10ème j, et remontée après 3 semaines. Grades OMS Hémoglobine (g/l) > 110 (0) 95-109 (1) 80-94 (2) 65-79 (3) < 65 (4) Leucocytes (10e9/l) > 4 (0) 3.0-3.9 (1) 2.0-2.9 (2) 1.0-1.9...
Toxicité digestive?
Grades OMS Nausées/vomissements Aucun (0) Nausées (1) Vomissements transitoires (2) Vomissements requérant un traitement (3) Vomissements incoercibles (4) Diarrhée Aucune (0) Passagère < 2 jrs (1) Tolérable > 2 jrs (2) Intolérable requérant un traitement...
Toxicité cutanéomuqueuse?
Grade OMS Muqueuse buccale Pas de modification (0) Erythème (1) Erythème, ulcères, possibilité de manger des solides (2) Ulcères : nécessité d'un régime hydrique (3) Alimentation orale impossible (4) Cutané Pas de modification (0) Erythème (1) Desquamation sèche,...
Quand parle-t-on d’hyperleucocytose majeure et de leucostase?
Hyperleucocytose majeure: GB > 100 G/L Leucostase : Accumulation intra-vasculaire de cellules blastiques --> Hypoxie tissulaire Risque vital: Souffrance cerveau, poumons, reins Leucostase est surtout observée dans les leucémies aigues Leucostase possible avec un...
Quels sont les signes de leucostase?
Pas de symptômes spécifiques Possible association à un syndrome de lyse tumorale +++ Atteinte poumons Dyspnée, toux et hypoxémie rapidement progressive; . Radio/TDM: Syndrome interstitiel avec aspect de verre dépoli ou condensation alvéolaire. Atteinte cérébrale ....
Comment prévenir la leucostase?
Mesures générales (Idem syndrome de lyse tumorale) Si rasburicase non disponible: . Hyperdiurèse alcaline: 3l/m2/j avec 2/3 de Sérum glucosé 5% (+ 3 à 4 gr NaCl) et 1/3 Bicarbonate 14%° . Allopurinol: 10 à 15 mg/Kg/j Si rasburicase disponible: . Hyperdiurèse...
De quoi s’agit-il?
Compression médiastinal (processus tumoral) . Compression vasculaire, engorgement, stase et thrombose; . Compression respiratoire de la trachée et des bronches; . Compression nerveuse (nerf phrénique, nerf récurrent, moelle épinière); . Compression de l’œsophage, plus...
Quelles sont les principales étiologies oncologiques?
Médiastin antérieur : Lymphome (LNH, rarement Hodgkin), Leucémie, Thymome, Tumeur germinale maligne. Médiastin moyen : Lymphome (LNH, rarement Hodgkin), Leucémie. Médiastin postérieur : Neuroblastome, Sarcome (RMS, Ewing).
Quels sont les signes évocateurs?
Masse tumorale . Voussure de la paroi thoracique; . Masse cervico-médiastinale; . Epanchements (pleural, péricardique); Compression . Toux non productive, dyspnée, orthopnée, stridor, enrouement, détresse respiratoire; . Œdème en pèlerine au niveau du cou, de la...
Quelles sont les principales étiologies?
Causes extradurales Sacrome d’Ewing, lymphomes, leucémies (chloromes), épidurite métastatique. tumeurs vertébrales bénignes (hémangiome, chondrome), neuroblastome , localisations secondaires de rhabdomyosarcoma, tumeur de Wilms, tumeur germinale maligne. Causes...
Quels sont les signes évocateurs?
Compression médullaire débutante . Douleurs rachidiennes tenaces, rebelles aux antalgiques; . Raideur segmentaire rachidienne; . Troubles moteurs aux membres inférieurs . Troubles sensitifs et sphinctériens. Compression médullaire constituée Syndrome radiculaire...
Comment la confirmer?
Proscrire la ponction lombaire (Risque de décompensation brutale). Radiographies rachidiennes face et profil : révèlent les modifications osseuses et éventuel atteinte des parties molles; IRM médullaire (séquences T1, T2 et avec injection de gadolinium) sous...
Qu’est-ce qui peut être à l’origine d’une HTIC?
Tumeurs cérébrales Médulloblastome, Gliome de bas grade, Ependymome du cervelet, Tumeur gliale du tronc cérébral, Papillome des plexus choroïdes du ventricule latéral Méningite blastique Leucémies aigues Traitement Glucocorticoïdes ou ATRA (Leucémie promyélocytaire)...
Quand suspecter une HTIC?
Nourrissons Vomissements; Changements de comportement; Irritabilité; Régression des compétences motrices acquises auparavant. L’examen peut montrer : . Macrocrânie; . Fontanelle antérieure, position assise, tendue et battante; . Veines du scalp dilatées; . Disjonction...
Comment confirmer l’HTIC?
Fond d’œil Peut révéler une stase papillaire, un œdème papillaire, des exsudats et hémorragies péri-papillaires, une atrophie optique (papille décolorée). Radiographies du crâne face et de profil Peut mettre en évidence une augmentation de volume de la boîte...
Obstruction
Quand a-t-elle lieu ? Cause mécanique: Infiltration de la paroi digestive, invagination intestinale aiguë, bride post-chirurgicale, fibrose digestive post-radiques. Cause fonctionnelle: Médicamenteux (opiacés, vinca-alcaloides), métabolique (hypokalliémie). Comment...
Perforation digestive
Quand a-t-elle lieu ? Infiltration tumorale Médicaments (corticoïdes). Comment faire le diagnostic ? Douleurs abdominales diffuse, défense abdominale, une distension ou sensibilité abdominale, parfois hématémèses, mélaena. ASP, Écho, TDM: air sous diaphragmatique ou...
Torsion gonadique
Quand a-t-elle lieu? Tumeurs germinales Torsion ovaire? Douleurs abdominales brutales fosse iliaque ou hypogastre avec défense. TR: palpation pôle inférieur de la masse ovarienne tordue. Diagnostic: ASP/Echographie, a-foetoprotéine / b-HCG Annexectomie et étude...
Quand survient la cystite hématurique?
Toxicité des chimiothérapies Cyclophosphamide à forte dose, Ifosfamide +/- Busulfan, Thiotépa Irradiation Cystite radique, parfois tardive. Infections BK virus +/- Cytomégalovirus. Post-allogreffe Facteurs aggravant Association des facteurs de risques...
Comment s’exprime-t-elle cliniquement?
Hématurie macroscopique ou microscopique Souvent avec dysurie, pollakiurie, impériosités mictionnelles ou des douleurs vésicales ou pelviennes. Si cystite chimio ou radio-induite, l’ ECBU habituellement négatif.
Comment la prévenir?
Traitement préventif en cas de traitement par cyclophosphamide à haute dose ou ifosfamide: . Hyperhydratation: 2 et 3 l/m2 (diurèse > 400ml/m2/4h). Si diurèse insuffisante, furosémide: 0,5 à 1 mg/kg . Uromitexan® (Mesna= uroprotecteur): 100 à 160% de la dose de...
Quels sont les facteurs de risque de thrombose en oncologie pédiatrique?
Pathologie tumorale Le cancer, les perturbations rhéologiques (hyperleucocytose majeure) et la compression vasculaire. Traitement Asparaginase et corticoïdes. Cathéters veineux centraux Dans la plupart des cas le mécanisme est multifactoriels. La thrombose peut être...
Comment s’exprime la thrombose veineuse?
Cérébrales Convulsions, céphalées, troubles de conscience, œdème papillaire, hémiparésie, ataxie ou paralysie de nerfs crâniens +/-. Embolies pulmonaires Douleurs thoraciques, tachypnée, toux, tachycardie, détresse respiratoire ou un collapsus. Cathéters veineux...
Comment établir le diagnostic?
Echographie doppler +++. Thrombose au niveau des veines thoraciques plutôt TDM ou IRM D-Dimère